LESIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE. - Infortunio, diagnosi e trattamento.
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Autore: Danilo
LESIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE.
La lesione del legamento crociato anteriore è un grave e preoccupante infortunio tra atleti amatori e professionisti che praticano sport con salti, cambi di direzione e arresti improvvisi. Questo tipo d'infortunio causa lunghi periodi di inattività e nonostante le migliori conoscenze sulle lesioni e sulla prevenzione degli infortuni, il tasso di infortuni, specialmente nel calcio professionistico non è in calo. Un giocatore ogni squadra di 25 può aspettarsi una lesione ogni 2 anni.
Anche se il 95%–100% dei calciatori professionisti torna a giocare (RTP), il rischio di successivi infortuni al ginocchio, l'insorgenza precoce dell'osteoartrite del ginocchio e la riduzione della durata della carriera sono serie preoccupazioni.
Visto l'impatto così importante sulle società sul sistema sanitario e sulla salute dell'atleta è giusto far capire a chi ha subito questo tipo d'infortunio a cosa va incontro. Conoscere in maniera più approfondita l'argomento può aiutare a prendere decisioni, affrontare meglio la guarigione e capire cosa si va incontro dopo una lesione del legamento crociato anteriore.
COSA SAPPIAMO?
La rottura del legamento crociato anteriore (LCA) è una delle lesioni più frequenti nella pratica sportiva, in particolare negli sport con salti, cambi di direzione e arresti improvvisi. Studi epidemiologici su grandi coorti riportano un’incidenza annuale nella popolazione generale di circa 68 – 78 casi ogni 100.000 persone per anno. Tuttavia, questa stima varia con età, sesso e livello di attività fisica ed è aumentata nel tempo con la maggiore partecipazione sportiva giovanile e adulta.
Nella popolazione atletica, il rischio è comunemente espresso per esposizione: la frequenza di lesioni del LCA si aggira mediamente intorno a 0,06 – 0,09 eventi ogni 1.000 esposizioni ad allenamento o gara, con variazioni marcate a seconda dello sport praticato.
È stato ampiamente documentato che le atlete di sesso femminile hanno un rischio maggiore di infortunio LCA rispetto ai maschi quando praticano lo stesso sport, con tassi superiori di circa 1,5 – 1,7 volte nelle meta-analisi e in molte categorie sportive ad alto rischio (es. calcio, basket).
Clinicamente, la lesione si manifesta tipicamente con una sensazione acuta di “pop” o “crack”, dolore e immediata difficoltà funzionale; i sintomi possono attenuarsi nei giorni successivi, ma l’instabilità articolare può persistere, soprattutto se sono presenti lesioni associate a menischi o cartilagine. Il risultato può essere una compromissione delle prestazioni sportive e delle attività quotidiane.
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MECCANISMO D’INFORTUNIO E DIAGNOSI
Le lesioni del legamento crociato anteriore (LCA) sono tipicamente associate a meccanismi traumatici sport-correlati, con una prevalenza significativa di infortuni senza contatto. La maggior parte delle rotture si verifica durante movimenti rapidi come decelerazioni improvvise, cambi di direzione bruschi (“cut-and-plant”), salti e atterraggi con il piede fissato al suolo, che generano forze elevate di valgismo del ginocchio e rotazione interna della tibia; questo tipo di meccanismo è stato riconosciuto come predominante nei casi non-contact spesso osservati negli sport multidirezionali.
Studi di imaging e analisi biomeccaniche confermano che circa il 70-75 % delle rotture del LCA avviene senza contatto diretto, espressione di forze interne e meccaniche sull’articolazione piuttosto che di un impatto esterno diretto.
I meccanismi di lesione con contatto, meno frequenti ma ancora rilevanti, comprendono collisioni o valanghe di forze esterne che provocano iper-estensione del ginocchio o spostamenti anomali tra tibia e femore. In ambito agonistico, soprattutto negli sport di contatto come calcio, rugby e basket, questi meccanismi giocano un ruolo maggiore rispetto allo sport amatoriale, ma rimangono meno comuni rispetto ai traumi indotti dal proprio movimento corporeo.
La diagnosi clinica di una sospetta lesione del LCA combina una anamnesi dettagliata, l’esame obiettivo e l’uso di test diagnostici specifici. Dal punto di vista clinico, gli atleti con rottura del LCA spesso riferiscono una sensazione di “pop” o “scoppio” al momento dell’infortunio, dolore acuto, rapido accumulo di liquido nell’articolazione (effusione) e incapacità di continuare l’attività. La storia del meccanismo di infortunio è fondamentale per sospettare la lesione in prima battuta.
Tra i test clinici più utilizzati, il Lachman test rimane uno dei più importanti per valutare la stabilità anteriore del ginocchio e ha storicamente dimostrato una buona sensibilità e specificità; tuttavia, revisioni sistematiche recenti indicano che la sua accuratezza può essere inferiore a quanto riportato in studi precedenti, soprattutto in presenza di lesioni acute o concomitanti di altri legamenti. Il pivot shift test risulta molto specifico per identificare la lesione quando positivo, ma tende ad avere una sensibilità più bassa nella fase acuta. Altri test come l’anterior drawer e il lever sign possono essere complementari, con variazioni di sensibilità e specificità a seconda dello strumento e del timing dell’esame.
L’uso di imaging diagnostico è essenziale per confermare la diagnosi e pianificare un trattamento appropriato. La risonanza magnetica (MRI) è considerata lo standard di riferimento non invasivo per visualizzare la rottura del LCA e identificare lesioni associate a menischi, cartilagine o altri legamenti, soprattutto quando l’esame clinico è inconcludente o quando la presenza di gonfiore e spasmi muscolari limita l’affidabilità dei test fisici.
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ROTTURA LCA. CHIRURGIA O TERAPIA CONSERVATIVA?
La scelta tra ricostruzione chirurgica e trattamento conservativo nella rottura del legamento crociato anteriore (LCA) è oggetto di ampio dibattito e si basa su evidenze derivate principalmente da studi randomizzati controllati e revisioni sistematiche. Le prove disponibili indicano che non tutti i pazienti con rottura del LCA traggono un beneficio clinico superiore dalla chirurgia precoce rispetto a un approccio iniziale conservativo.
Un trial randomizzato ha confrontato la ricostruzione precoce del LCA con una strategia di riabilitazione strutturata associata a chirurgia differita “on demand”, mostrando assenza di differenze significative negli outcome funzionali, nel dolore e nella qualità della vita a medio termine tra i due gruppi. Successive analisi e revisioni sistematiche hanno confermato che una quota rilevante di pazienti può ottenere risultati soddisfacenti con il solo trattamento conservativo, evitando l’intervento chirurgico.
Le evidenze suggeriscono tuttavia che alcuni sottogruppi, in particolare soggetti con instabilità persistente clinicamente rilevante o con difficoltà a riprendere attività ad alta richiesta funzionale nonostante un’adeguata riabilitazione, vengono più frequentemente sottoposti a ricostruzione chirurgica nel corso del follow-up. La presenza di lesioni meniscali associate rappresenta un ulteriore fattore frequentemente considerato nella pratica clinica, sebbene il suo peso decisionale non sia supportato da evidenze univoche.
Per quanto riguarda gli esiti a lungo termine, le revisioni sistematiche disponibili non dimostrano in modo conclusivo che la ricostruzione del LCA riduca il rischio di osteoartrosi del ginocchio rispetto al trattamento conservativo. Nel complesso, le evidenze ad alta qualità supportano un approccio progressivo e basato sulla risposta clinica, piuttosto che un’indicazione chirurgica sistematica immediata.
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TIPO D’INTERVENTO. QUALE GRAFT SCEGLIERE?
La ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA) rappresenta attualmente il gold standard nel trattamento chirurgico della sua rottura. Per quanto riguarda la scelta del graft, le evidenze derivanti da revisioni sistematiche e meta-analisi indicano che gli autotrapianti (autograft) rimangono la prima opzione nel primo intervento. In particolare, tendine rotuleo (BPTB) e tendini flessori (semitendinoso e gracile) mostrano risultati funzionali e tassi di fallimento complessivamente sovrapponibili, con differenze specifiche nei profili di complicanze:
Il BPTB è associato a una maggiore stabilità anteriore misurata strumentalmente, ma anche a una più alta incidenza di dolore anteriore di ginocchio;
i flessori presentano minore morbilità del sito di prelievo ma, in alcuni sottogruppi ad alta richiesta funzionale, un rischio leggermente superiore di lassità residua.
Negli ultimi anni, il tendine quadricipitale ha suscitato crescente interesse. Le evidenze più recenti mostrano risultati clinici e tassi di fallimento paragonabili a BPTB e flessori, con una possibile riduzione del dolore anteriore rispetto al tendine rotuleo, rendendolo una valida alternativa soprattutto in atleti selezionati o in revisioni.
Gli allotrapianti (allograft) sono associati a tassi di fallimento più elevati, in particolare nei pazienti giovani e sportivi, e il loro utilizzo nel primo impianto non è supportato da evidenze favorevoli. I graft sintetici non sono raccomandati a causa di risultati inferiori e problematiche biomeccaniche e biologiche documentate.
Dal punto di vista tecnico, le moderne evidenze supportano le tecniche di ricostruzione anatomica, con creazione indipendente dei tunnel femorale e tibiale (approccio antero-mediale o out-in), rispetto alla tecnica transtibiale tradizionale, per un migliore controllo dell’instabilità rotazionale. Tuttavia, revisioni sistematiche indicano che le differenze cliniche a medio-lungo termine tra le tecniche sono limitate, purché venga rispettato il posizionamento anatomico del graft.
Nel complesso, le evidenze ad alta qualità suggeriscono che la scelta del graft e della tecnica debba essere guidata dal profilo del paziente, piuttosto che da una superiorità assoluta di una singola opzione.
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